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Les pratiques de fiabilisation : une démarche utilisée par la chirurgie !!! |
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Écrit par Cyril YVRARD (IFARE)
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Jeudi, 04 Mars 2010 02:18 |
Depuis le 1er janvier 2010, la DPN a décidé de mettre en œuvre les 6 pratiques de fiabilisation (Pré Job Briefing, Minute d'Arrêt, AutoContrôle, Contrôle Croisé, Communication Sécurisée et DéBriefing) pour toutes les activités en lien avec les installations.
Cette démarche fait suite à une observation au niveau des résultats de sûreté. En effet, ils avaient tendance à stagner. La DPN a alors décidé d'utiliser un nouveau levier pour continuer à progresser dans le domaine de la sûreté : la Performance Humaine.
C'est en comparant avec d'autres industries (aéronautique, pétrochimie, médical, nucléaire à l'étranger) qu'il a été décidé de mettre en place les 6 pratiques de fiabilisation.
Prenons l'exemple de la chirurgie.
Fait du hasard, tout comme pour le nucléaire, à partir du 1er janvier 2010, les 8000 blocs opératoires de France ont pris des faux airs de cabines de pilotage. Sur décision de la Haute Autorité de Santé, les équipes médicales doivent désormais satisfaire un cérémonial venu tout droit de l'aéronautique : la check-list.
Désormais, avant le « décollage » chirurgical, l'identité du patient, le type d'intervention ou encore le côté du corps à opérer sont dictés à voix haute, et validés par toute l'équipe. Juste avant l'incision, les pilotes de l'opération revérifient les critères importants. Enfin, à « l'atterrissage », personne ne doit oublier de recompter les compresses et aiguilles utilisées.
Nous pouvons voir ici une certaine similitude avec les 6 pratiques de fiabilisation utilisées par l'industrie du nucléaire (Lecture à haute voix de la consigne avec l'autocontrôle, la sollicitation d'un collègue sur l'action que l'on s'apprête à réaliser avec le contrôle croisé, la vérification du message transmis par une répétition et une approbation de celui-ci avec la communication sécurisée).
L'application sur le chantier des pratiques de fiabilisation peut être difficile mais nécessaire pour « faire bien du premier coup » et éviter des erreurs humaines.
C'est suite à des erreurs humaines que la chirurgie a décidé de mettre en place ses pratiques de fiabilisation. Par exemple, le 19 février 2009, au Centre Léon Bérard de Lyon, une femme de 64 ans devait subir une ablation du sein gauche. C'est le sein droit qui lui sera d'abord retiré. Pendant la préparation de l'intervention, un membre de l'équipe avait été appelé en urgence dans un autre bloc. Résultats : interruption, diversion puis installation du site opératoire du mauvais côté. Dans l'industrie du nucléaire, il arrive parfois que des intervenants, même avec beaucoup d'expérience, de se tromper de vannes, de robinets ou même de tranche après une interruption.
Ce nouveau levier pour permettre de « faire bien du premier coup » a déjà fait ses preuves dans le transport aérien. Lors d'un congrès organisé par la Nasa le 26 juin 1979, à la suite de deux décennies de crashs aériens à répétition, il a été prouvé que 70 à 80 % des accidents aériens apparaissaient liés aux défaillances de communication et de travail en équipe. Il fallait donc cesser de compter sur la supposée « perfection humaine ». A la suite de ce constat choc avait émergé un thème de recherche et, dès 1981, de nouveaux entraînement pour les pilotes et de nouvelles façons de travailler (communication sans égard pour le rang : le commandant de bord accepte de se faire contrôler par son copilote). Cette recette a contribué à faire du transport aérien actuel l'une des activités les plus sûres.
Nous voyons donc l'intérêt pour la totalité des intervenants dans l'industrie du nucléaire de mettre en œuvre les 6 pratiques de fiabilisation.
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